АУТИЗМ: ВИМУШЕНА САМОТНІСТЬ

«Він блукав, посміхався, роблячи стереотипні рухи пальцями, схрещуючи їх у повітрі. Він хитав головою зі сторо­ни в сторону, шепочучи або наспівую­чи той самий мотив із трьох нот. Він із величезним задоволенням вертів усе, що потрапляло під руку... Коли його при­водили в кімнату, він повністю ігнорував людей і швидко прямував до предметів, особливо до тих, які можна було покру­тити... Він люто відштовхував руку, якщо та з'являлася на його шляху, або ногу, яка наступила на його кубики...».

Цей опис п'ятирічного хлопчика на ймення Дональд зробив більше ніж півстоліття тому Лео Каннер у знаменній роботі «Аутичні порушення емоційного контакту» (1943).

Клінічну картину аутизму майже одно­часно описали американський психіатр Лео Каннер (1943 р.) і австрійський пе­діатр Ганс Аспергер (1944 р.), розділені війною та океаном.

За Н. Михайловою, аутизм — це зниження здатності до встановлення емоційного контакту, комунікації та соціального розвитку; «відхід» від дійсності із фіксацією на внутрішньому світі афективних комплексів і переживань. Аутизм проявляється емоційною та поведінковою відгородженістю від реальності, згортанням або повним припиненням спілкування, «зануренням у себе» або втратою емоційної та комунікативної дистанції з надлишковою, недиференційованою товариськістю і відкритістю (аутизм нав­паки), спричиненими нездатністю враховувати емоційні реакції співрозмовника, емоційною дефіцитарністю. Основними визначальними ознаками аутизму є аутичні форми контактів, розлад мови (комунікативної функції), пору­шення соціальної адаптації, розлад моторики, стереотипна діяльність, порушення розвитку.

Проблема дитячого аутизму є однією з найак­туальніших в області дитячої психіатрії. Це визначається як високою частотою розвитку таких станів (частота дитячого аутизму— 26 випад­ків на 10 000 дітей), так і певними труднощами своєчасної діагностики, відсутністю детально розробленої системи спеціалізованої допо­моги, що не може не спричиняти інвалідизації дітей, які страждають дитячим аутизмом.

У МКБ-10 ВОЗ виокремлюють «ранній ди­тячий аутизм» (або синдром Каннера) та аутистичний розлад особистості (або синдром Аспергера). Ці аутичні синдроми є глибинними розладами розвитку.

Нижче наведено ознаки, визначальні для симптомокомплексу аутичного розладу, ха­рактерні як для синдрому Каннера, так і для синдрому Аспергера.

Основні ознаки:

1. Виражена недостатність або повна відсут­ність потреби в контактах знавколишніми.

2. Відгородженість від зовнішнього світу.

3. Афективна блокада — слабість емоцій­ного реагування на близьких, аж до повного збайдужіння. Нечутливість до болю, такі діти навіть при серйозних травмах не скаржаться, не шукають співчуття, тільки при огляді можна дізнатися, що вони потребують допомоги.

4. У поведінці не проявляється диференціювання живих і неживих предметів (наприклад, із дитиною аутист буде поводитися, як із ляль­кою (протодіакризис).

5. Спостерігаються недостатні реакції на зо­рові та слухові подразники, що уподібнює та­ких дітей до сліпих і глухих (псевдосліпота, псевдоглухота).

6. Основна провідна ознака РДА —стерео­типність у поведінці або феномен тотожності, що проявляється:

• у прагненні зберегти постійні, звичні умови життя, прихильності до збереження незмінності навколишнього (феномен тотож­ності) світу. Такі діти часто віддають перевагу одним і тим маршрутам під час прогулянок, однаковій обстановці, однаковій їжі. Будь-які зміни спричиняють афективні реакції, ауто-агресію. Аутисти можуть довго битися головою об стіну, їх важко вивести із цього стану. Потім вони можуть довго спати, оскільки відбувається сильне перенапруження нервової системи;

• в опорі та страхові перед змінами, побо­юванні всього нового (неофобія);

• у захопленні одноманітними стерео­типними примітивними рухами та діями: моторними й мовними (обертання кистей рук перед очами, перебирання пальців, згинання-розгинання кистей і передпліч, розгойдування тулубом або головою, підскакування на носках, повторення тих самих звуків, фраз тощо).

7. Одноманітні «ігри» нагадують стереотипні маніпуляції з предметами неігрового при­значення (мотузочками, ключами, гайками, пляшечками тощо) або, рідше, з іграшками (на­приклад, одноманітне катання машинки вперед-назад). Діти годинами крутять предмети, перекладають їх із місця на місце, розкладають у певному схематичному порядку, переливають рідину з однієї посудини в іншу. Відзначається особливе «захоплення», «зачарованість» дітей такою діяльністю. Спроби відірвати їх від стереотипних занять, переключити на продуктив­ні заняття, як правило, викликають бурхливий протест, плач, лемент. В аутистів відсутня сим­волічна гра, усі їхні ігри — стереотипні.

8. Досить характерна зорова поведінка: не­стерпність погляду в очі, «погляд, що бігає», погляд повз або «крізь» людей, фрагментар­ність зорової уваги, перевага зорового спри­йняття на периферії поля зору.

9. Діти активно прагнуть усамітнитися, почуваються набагато краще, коли залишаються одні. Контакт із матір'ю може бути різним: поряд з індиферентністю, при якій діти не реагують на присутність або відсут­ність матері, дитина може ставитися до матері недоброзичливо й активно проганяти її від себе. Також буває симбіотична форма контакту: дитина відмовляється залишатися без матері, виявляє тривогу через її відсутність, хоча ніколи не буває ласкавою з нею.

10. Синдром РДА відносять до синдромів перекрученого або асинхронного розвитку, для якого характерні затримка моторного роз­витку (при цьому відзначається незграбність, диспропорційність довільних рухів, затримка розвитку навичок самообслуговування) і його випередження (або своєчасність).Таке частіше спостерігають при синдромі Аспергера. В ін­ших випадках (частіше при синдромі Каннера) бувають затримка й порушення розвитку мови, насамперед її комунікативної функції:

• у 1\3 або 1\2 дітей це проявляється в мутизмі;

• характерні безпосередні й відстав­лені в часі ехолалії (повторення почутих слів, фраз);

• уживання неологізмів, скандована вимо­ва, римування;

• дитина часто говорить про себе у 2-й або 3-й особі («він», «Вася»), використовує стосовно себе дієслова в безособовій формі;

• не використовуються міміка й жести.

11. Для синдрому аутизму як особливого раннього порушення психічного розвитку ди­тини характерний ранній прояв зазначених розладів (до 2,5 років), відсутність регресу в розвитку.

12. У 2\3 дітей із синдромом аутизму зниже­ний інтелект (частіше у випадку для синдрому Каннера).

ОСОБЛИВОСТІ ПОВЕДІНКИ АУТИСТІВ У РАННЬОМУ ДИТИНСТВІ

В організації допомоги аутичній дитині ви­значальною є рання діагностика, тому важ­ливо знати особливості поведінки аутистів у дитинстві.

У перший рік життя можна спостерігати відсутність етологічно значимих реакцій дитини:

• не проявляється комплекс «пожвавлен­ня» при контакті з матір'ю;

• немає соціальної посмішки, не виникає феномен «зараження посмішкою»;

• дитина не пристосовується до рук матері (важко приймає природну, комфортну позу);

• відсутня реакція на чужого, «страх чу­жого»;

• не чіпляється поглядом, не фіксує погляд на обличчі матері;

• не простягає руки назустріч дорослому, який нахиляється до нього (немає антиципуючої пози);

• млявість, пасивність у реакціях, може довго лежати, не відчуваючи потреби у близь­кій людині.

Аналіз перших місяців життя аутичної ди­тини дозволяє виокремити специфічні риси в афективному розвитку:

а) підвищена чут­ливість (сенситив­ність) до сенсорних стимулів, яка може виражатися в не­стерпності побуто­вих шумів звичайної інтенсивності (звуків пилососа, кавомолки, те­лефонного дзвінка);

б) нелюбов до тактильного контакту — бридливість при годуванні чи потраплянні на шкіру крапель води, нетерпимість до одягу, неприйняття яскравих іграшок;

в) швидке виникнення негативної реакції та довга фіксована пам'ять про неї (дитина пам'ятає неприємні враження, а її увагу не­можливо переключити на щось інше);

г) дисбаланс дослідницької активності, недо­статня активність в обстеженні навколишнього світу, але виражена захопленість, зачарованість окремими враженнями — тактильними, зоро­вими, слуховими, вестибулярними, які дитина прагне пережити знову і знову;

ґ) тривалий період захоплення якимось од­ним враженням, наприклад, півроку маля шару­дить целофановим пакетом, спостерігає за ру­хом тіні, споглядає візерунки на шпалерах;

д) принциповою особливістю аутичного типу розвитку є той факт, що близькій людині практично не вдається включитися в дії, які поглинають дитину.

Диференціальна діагностика. Важливо відрізняти від РДА певні захворювання дитя­чого віку з вираженим порушенням емоційних і соціальних контактів: шизофренію дитячого віку, симбіотичний психоз, різні форми оліго­френи, синдром Ретта, синдром госпіталізму.

Реабілітаційна робота з дітьми з раннім дитячим аутизмом проводиться комплексно, групою фахівців різного профілю (дитячим психіатром, психологом, логопедом, педагогами-дефектологами, музичним працівником, педіатром, невропатологом тощо).

Допомога будується на базі клініко-нозологічної оцінки стану хворої дитини з урахуванням її індивідуальних особливостей і представлена різними видами терапії: психофармакотерапія, фізіотерапія, масаж, лікувальна фізкультура, індивідуальна та сімейна психотерапія, педа­гогічна, логопедична корекція тощо.

Прогноз при дитячому аутизмі залежить від:

• ваги власне аутичних проявів;

• наявності або відсутності виражених ор­ганічних вражень;

• темпу розвитку інтелекту й мови;

• часу початку лікування (патогенетичний ефект медикаментозних засобів максимальний у віці до 7—8 років, після чого ліки справля­ють симптоматичний, «косметичний» ефект; медико-педагогічна та психологічна допомо­га найпродуктивніша на базових етапах (до 5—7 років)_формування особистості).

КОРЕКЦІЯ АУТИЧНИХ ПРОЯВІВ

1. У корекції аутичних проявів насамперед важливе емоційно-смислове коментуван­ня. Воно допомагає дитині емоційно співпе­реживати й осмислювати те, що відбувається, відзначати і звертати увагу на навколишній світ. Потрібно постійно все проговорювати: що й кому везе машина, куди квапиться со­бака, на що схожі хмари, розповідати, як птах летить у гніздо годувати пташенят. Так ко­ментувати можна, дивлячись разом у вікно, прогулюючись тощо. Коментування дає мож­ливість усе пожвавлювати й помічати, своїми словами звертати увагу дитини на оточуючий світ.

Гліб досить швидко приймає осмислення власних стереотипних дій, якщо це легалізує його неправильну поведінку. Наприклад, розкидання мозаїки легко стає салютом або дощем, а розмазування пластиліну, розливання води і фарб — галявиною, глибокою калюжею.

Стереотипне переглядання журналів, кни­жок потрібно переводити у сюжетні ігри: «Ось на картинці дівчинка п'є молоко, давай гратися, начебто Гліб п'є молоко; тепер давай напувати ляльку, примовляючи, смачне молоко, Глібушці подобається, він посміхається, дякує...».

2. Насичення гри — це поступове розсуван­ня рамок сюжету, введення нових предметів, подій і переживань. Наприклад, насичення гри в поїзд:

а) робимо вагони, поїзд відправляється, і ми приїжджаємо додому;

б) сідаємо в поїзд, знайомимося з пасажи­рами, розкладаємо речі, провідниця нас при­гощає чаєм;

в) спостерігаємо з вікна: ось заєць побіг від лисиці, ось ворона сидить і каркає — яка нав­коло краса;

г) починаємо збиратися в дорогу: що візьме­мо із собою? Які подарунки повеземо? Як від­правляється поїзд? Що говорить кондуктор? Які станції проїжджаємо?

ґ) підходимо до будинку, піднімаємося в ліфті (на який поверх?), дзвонимо, вітаємося з мамою, сідаємо пити чай, роздаємо пода­рунки.

Це один із прикладів зазначеного завдан­ня — будь-яку дію розгортати в історію, розповідь.

3. Кристалізація вибору сприяє усвідом­ленню індивідуальних особливостей і відмін­ностей. Наприклад: «Мамі подобається гарячий чай, а я люблю прохолодний». «Ти хочеш це ро­бити, а я хочу інше, давай по черзі. Ми поча­ли цю справу, важливо її закінчити і перейти до наступної».

4. Відновлення всіх дитячих ігор: схованки, квач, стрибання з купини на купину, сорока-білобока тощо.

5. Організація паузи, щоб дитина мала змо­гу вставити пропущене слово у звичну фразу або знайомий вірш, пісню.

6. Розповідь історій прожиття, про спіль­ні справи, переказування подій дня: «Розпові­мо, як ми тут із тобою жили: як гуляли на вулиці, кого зустріли, з ким гралися, як училися тощо». Важливо, щоб розповідь провокувала дитину вставити хоч слово, звук, бажано самостійно. У розповіді можна робити паузу, і дитина до­говорить сама.

7. Розповіді та малювання історій про саму дитину, наповнених реальними подро­бицями її життя, в яких вона є «помічником», «зовсім великим хлопчиком», «сміливцем», «героєм», є особливо ефективними.

8. Чергування ігор, насичених рухом, яскра­вими сенсорними й емоційними враженнями, зі спокійними заняттями, де сам ритм, звичний стереотип поведінки заспокоює та чітко органі­зовує дитину.......

9. Одна з проблем організації взаємодії з аутичним малюком — нездатність дитини чекати. Допомога у звиканні до послідовності окремих подій дає можливість навчити ди­тину чекати. Наприклад: «Усе в нас буде йти одне за одним: спочатку — сніданок, потім нам подзвонить бабуся, і тоді ми запросимо її в гості, накриємо стіл, закип'ятимо чайник тощо».

Здатність дитини перенести виконання ба­жання в майбутнє означає появу нових можли­востей, дає перспективу ставити спільну ціль: ми намалюємо, щоб зробити татові подарунок, ми повторюємо слова, щоб сказати їх.